LA ACTITUD DEL FAMILIAR ANTE EL PACIENTE BIPOLAR

INTERVENCIÓN FAMILIAR PSICOEDUCATIVA EN EL TRASTORNO BIPOLAR

María Reinares Gagneten y Eduard Vieta Pascual
Hospital Clínic de Barcelona

La enfermedad de las emociones: el trastorno bipolar

El trastorno bipolar, denominado clásicamente psicosis maníaco-depresiva, es una enfermedad crónica y recurrente caracterizada por la presencia de episodios hipomaníacos, maníacos o mixtos que generalmente se alternan con episodios depresivos. Aunque se dispone de tratamientos farmacológicos eficaces, entre un 30% y un 50% de los pacientes no lleva a cabo un buen cumplimiento e, incluso bajo condiciones óptimas, éste no siempre asegura la ausencia de recaídas. El aumento de episodios supone un empeoramiento del curso de la enfermedad que puede derivar en hospitalizaciones, problemas sociolaborales, económicos, familiares, abuso de tóxicos y riesgo de suicidio. Incluso estando estables muchos pacientes presentan síntomas residuales y dificultades para recuperar su funcionamiento previo.


Estos datos señalan la necesidad de complementar el tratamiento farmacológico con abordajes de tipo psicosocial. En la última década se han empezado a llevar a cabo estudios metodológicamente rigurosos de los que se desprenden resultados prometedores sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual, la psicoeducación, la terapia interpersonal y de ritmos sociales, y la intervención familiar.



Trastorno bipolar y familia: una relación bidireccional

Trastorno bipolar y funcionamiento familiar se influyen mutuamente. Los estresores psicosociales juegan un papel importante en el curso del trastorno. Determinadas características del entorno familiar, como una alta emoción expresada (actitudes de crítica, hostilidad y/o sobreprotección), se han relacionado con un pronóstico más desfavorable. Paralelamente, cada episodio de la enfermedad supone un acontecimiento estresante para todos los miembros de la familia, y los temores ante futuras recaídas están presentes incluso cuando la enfermedad está estabilizada. Es común que las personas que conviven con el paciente acaben adoptando la función de cuidadoras, lo cual genera una elevada carga familiar que repercute negativamente en el bienestar y el funcionamiento de los cuidadores. De ello se deriva una clara demanda de apoyo y orientación para el manejo de la enfermedad por parte de los familiares.


Intervención familiar en el trastorno bipolar

Las evidencias sobre la eficacia de la intervención familiar en el trastorno bipolar resultan escasas y heterogéneas y, según diversas revisiones sobre el tema, son necesarios más trabajos al respecto. De entre los estudios de intervención familiar, destacan los llevados a cabo por el grupo que dirige David Miklowitz en la Universidad de Colorado, que ha señalado los beneficios del tratamiento en la prevención de recaídas, mostrándose especialmente eficaz sobre la sintomatología depresiva. El abordaje comprendía 21 sesiones (que incluían psicoeducación, habilidades de comunicación y resolución de problemas), que se llevaban a cabo en el domicilio familiar y que estaban dirigidas al paciente junto con sus familiares poco después de un episodio.


Dado que la mayoría de trabajos de intervención familiar se habían realizado con todos los miembros de la unidad familiar incluido el paciente, desde el Programa de Trastornos Bipolares del Hospital Clínico de Barcelona diseñamos un estudio con el objetivo de analizar el impacto que sobre el curso de la enfermedad podía tener una intervención psicoeducativa dirigida exclusivamente a los familiares. La intervención tenía lugar ambulatoriamente siguiendo un formato grupal. Los pacientes, aunque no participaban en las sesiones, debían estar clínicamente estables al inicio de las mismas.


Ciento trece pacientes bipolares medicados que convivían con sus familiares fueron aleatorizados en un grupo experimental (n=57) y un grupo control (n=56). Sólo los familiares de los pacientes del grupo experimental recibieron una intervención psicoeducativa consistente en 12 sesiones de 90 minutos. La psicoeducación proporciona un marco teórico-práctico que permite comprender y afrontar mejor el trastorno y sus consecuencias. Va más allá de la transmisión de información, incide en cambios cognitivos y conductuales, para ello cuenta con un entrenamiento en habilidades prácticas. Los principales temas abordados fueron: comprensión de la naturaleza de la enfermedad, factores desencadenantes, síntomas y detección precoz de las señales de recaída, tratamiento farmacológico, estrategias de afrontamiento, y prevención y manejo del estrés familiar a través del entrenamiento en habilidades de comunicación y en resolución de problemas. Tras la intervención se realizó un seguimiento de un año.


La intervención dirigida exclusivamente a los familiares ¿afecta a la evolución del paciente?


Los principales hallazgos indicaron que los pacientes cuyos familiares recibieron la intervención presentaron un menor porcentaje de recaídas afectivas e incrementaron el tiempo transcurrido hasta su aparición. Los efectos fueron especialmente relevantes para los episodios hipomaníacos/maníacos.


Conclusión


Los estudios realizados sugieren que complementar el tratamiento farmacológico con abordajes psicosociales como la psicoeducación familiar favorece la prevención de recaídas en el trastorno bipolar. Entre los retos futuros cabría analizar los efectos de llevar a cabo paralelamente grupos de pacientes y de familiares. Otro objetivo sería determinar los elementos responsables de los cambios observados. Es probable que determinados factores jueguen un papel importante, como: la detección e intervención precoz ante las primeras señales de recaída, la optimización de estrategias de afrontamiento potenciando factores protectores como la regularidad de hábitos, la adherencia terapéutica y el manejo del estrés, y la modificación de concepciones y atribuciones erróneas minimizando las consecuencias negativas que de ello se derivan sobre las actitudes y conductas hacia el paciente. La intervención familiar se ha mostrado útil para mejorar las interacciones positivas y reducir la carga familiar. En cuanto a los familiares, el formato grupal permite el intercambio de experiencias, facilitando a su vez la normalización y aceptación de determinadas emociones, así como el aprendizaje e incorporación de nuevas estrategias de afrontamiento; también contribuye a ampliar la red social y el apoyo entre los asistentes, potenciando la desestigmatización.


A partir de lo expuesto, puede afirmarse que los tratamientos psicológicos van ganándose un lugar en el abordaje de los trastornos bipolares. La vieja dicotomía entre tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico está siendo superada por las evidencias a favor de los tratamientos combinados, aunque jerarquizados, con el objetivo de mejorar la evolución de los pacientes y la calidad de vida de las personas de su entorno.

El trastorno límite de la personalidad, o borderline
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También llamado limítrofe o fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.831 ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas.
El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación. Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados 'dramático-emocionales'. Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad.

El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido, incluso fuera del mundo anglosajón. Las razones son de índole histórica, debido a la popularización del concepto en psiquiatría por C.H. Hughes y posterior adopción por el psicoanalista Adolf Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo, situándose el trastorno en el 'límite'.

El concepto formal de Trastorno límite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ahí, una vez logrado el estatus oficial de 'trastorno de la personalidad', cuando se dispara el interés por esta patología. Esto se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970.

Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno límite de la personalidad serían las siguientes:

• 0,2-1.8% de la población general.

• 10-20% de pacientes ambulatorios.

• 15% de pacientes ingresados. Podría ser del 20% y está creciendo rápidamente.

• 50% de los pacientes ingresados por trastornos de la personalidad.

• 76% son mujeres. Esto supone una prevalencia mucho mayor en Mujeres que de Hombres, en concreto 3:1, aunque las razones no son claras.

• 20-25% provienen de familias estructuradas.

• La tasa de incidencia estaría situada en torno a 1/1510 o bien el 0,07% anual.

Cabe la posibilidad, según estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores a las reales debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social.

Síntomas afectivos:

1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.

Síntomas impulsivos:

4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.

5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación.

6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).

Síntomas interpersonales:

7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

Síntomas cognitivos :

9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Gentileza, Dra. Alejandra Fernandez
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